Skip to Content

Patients and Caregivers

Find a Doctor


To search Houston doctors, please select a specialty & submit your Zip Code below.

Advanced Search
Search by Doctor's Name

Schedule Now

Financial Assistance Program

Memorial Hermann Health System’s Financial Assistance Policy and Admissions Policy govern how financial assistance is provided.  On the basis of these policies, a determination will be made regarding a patient’s eligibility for financial assistance.

Payment from all other possible payment sources must be exhausted before a patient can be considered for the financial assistance program.  For patients who do not have insurance coverage, alternate funding and payment plan options may be available. Our staff or contracted agents work with patients to identify potential options.

Financial assistance may be available to patients who do not have the means to pay for their healthcare expenses and do not qualify for any government or other programs. A patient may qualify for Financial Assistance based on federal poverty guidelines.

To be considered for this program, patients are required to provide financial information for the household by completing a Financial Information Form along with supporting documentation.  To verify income, the most current Federal Income Tax Return should be provided.  Other pieces of supporting documentation may be requested in addition to or instead of the Tax Return, including:  Last two Employer paycheck stubs, written documentation from income sources, and a copy of all bank statements for the last three months. Memorial Hermann reserves the right to review an applicant’s credit report, property tax records, and/or other public or personal documents prior to a determination regarding program eligibility. Please see policy for specific locations and services covered by our Financial Assistance Policy. Not all locations and services listed on our website are covered by the Financial Assistance Policy.

To request a Financial Information Form, please contact our Customer Service Department at 713.338.5502 or see the forms section below.

List of providers not covered under MHHS’s Financial Assistance Policy

Provider list (CSV format)

Provider list (HTML format)

Forms - Arabic

سياسة شركة ميموريال هيرمان للرعاية الصحية - Arabic (PDF)

المستند أ حساب المبالغ المفوترة بشكل عام - Arabic (PDF)

المستند ب المبادئ التوجيهية الفيدرالية لتعريف الفقر- Arabic (PDF)

ملخص اإلعانة املالية املُقدمة للمريض - Arabic (PDF)

سياسة تحرير الفواتير والتحصيل - Arabic (PDF)

Forms - Chinese

財務援助政策 - Chinese (PDF)

附表A - 一般計費金額計算 - Chinese (PDF)

附表B - 聯邦貧困層級指引 - Chinese (PDF)

患者財務 援助摘要 - Chinese (PDF)

財務援助申請 - Chinese (PDF)

Forms - English

Financial Assistance Policy - English (PDF)

Amounts Generally Billed - English (PDF)

Federal Poverty Guidelines - English (PDF)

Patient Financial Assistance Summary - English (PDF)

Financial Assistance Application - English (PDF)

Billing and Collection Policy - English (PDF)

Forms - Español

Política de Asistencia Financiera - Español (PDF)

Cálculo de los Importes Generalmente Facturados - Español (PDF)

Lineamientos Federales De Pobreza - Español (PDF)

Resumen de Asistencia Financiera del Paciente - Español (PDF)

Solicitud de Ayuda Económica - Español (PDF)

Política de Facturación y Cobro - Español (PDF)

Forms - Farsi

سیستم سیاست بهداشتی مموریال هرمان - Farsi (PDF)

مدرک A محاسبه مبالغ معمول صورتحساب - Farsi (PDF)

مدرک B دستورالعملهای فدرال فقر - Farsi (PDF)

خالصه کمک مالی به بیمار - Farsi (PDF)

فرم اطلاعات مالی / درخواست کمک مالی - Farsi (PDF)

Forms - French

Politique d’aide financière - French (PDF)

Annexe A – Calcul des montants généralement facturés - French (PDF)

Annexe B – Directives fédérales sur la pauvretév - French (PDF)

Présentation de l’Assistance Financière des Patients - French (PDF)

Forms - German

Beihilferichtlinie - German (PDF)

Anhang A – Berechnung der normalerweise berechneten Beträge - German (PDF)

Anhang B – Federal Poverty Guidelines - German (PDF)

Finanzielle Unterstützung für Patienten – Übersicht - German (PDF)

Richtlinie zu Rechnungsstellung und Inkasso - German (PDF)

Forms - Gujarati

મેમોરિયલ હિમૅન હલ્થે સિસ્ટમ નીસિ - Gujarati (PDF)

પુરાવો A - બિલની સામાન્ય રકમની ગણતરી - Gujarati (PDF)

પુરાવો B - સંઘીય ગરીબીના નનર્દેશો - Gujarati (PDF)

દર્દી માટેઆર્થિક સહાયતાનો સાર - Gujarati (PDF)

નાણાકીય સહાય એપ્લિકેશન - Gujarati (PDF)

Forms - Hindi

वित्तीय सहायता पॉलिसी - Hindi (PDF)

प्रतिदर्श A - सामान्यिः बिल की गई राशर्योँ की गणना - Hindi (PDF)

प्रतिदर्श B - संघ तिर्शििा ददर्ातिदेर् - Hindi (PDF)

रोगी वित्तीय सहायता सारांश - Hindi (PDF)

वित्तीय सहायता आिेदनपत्र - Hindi (PDF)

Forms - Japanese

メモリアル・ハーマン (MEMORIAL HERMANN) 医療システム方針 - Japanese (PDF)

通常請求額計算 - Japanese (PDF)

連邦貧困ガイドライン - Japanese (PDF)

患者資金 援助要旨 - Japanese (PDF)

費用補助申請書 - Japanese (PDF)

請求および回収ポリシー - Japanese (PDF)

Forms - Korean

재정 지원 정책 - Korean (PDF)

증빙 서류 A - 일반 청구 금액(AGB) 계산 - Korean (PDF)

증빙 서류 B - 연방 빈곤 지침 - Korean (PDF)

환자 재정 지원에 관한 요약 안내 - Korean (PDF)

재무 정보 양식 / 재정 지원 신청서 - Korean (PDF)

청구 및 추심 정책 - Korean (PDF)

Forms - Laotian

ນະໂຍບາຍການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານການເງິນ - Laotian (PDF)

ການຄິດໄລ່ຈໍານວນເງິນທີ່ອອກໃບບິນທົ່ວໄປ - Laotian (PDF)

ຄູ່ມືກ່ຽວກັບຄວາມທຸກຍາກຂອງລັດບານກາງ - Laotian (PDF)

ລວມການຊ່ວຍເຫຼືອ ດ້ານການເງິນໃຫ້ແກ່ຄົນເຈັບ - Laotian (PDF)

ແບບຟອມຂໍ້ມູນທາງດ້ານການເງິນແລະການນໍາໃຊ້ - Laotian (PDF)

ນະໂຍບາຍກ່ຽວກັບການອອກບິນເກັບເງິນ ແລະ ການເກັບເງິນ - Laotian (PDF)

Forms - Russian

Политика финансовой помощи - Russian (PDF)

Приложение А — Расчет средней суммы счета - Russian (PDF)

Приложение B – Федеральный прожиточный минимум - Russian (PDF)

Краткое изложение Программы финансовой помощи пациентам - Russian (PDF)

Политика выставления счетов и сбора платежей - Russian (PDF)

Forms - Tagalog

Patakaran sa Pinansyal na Tulong - Tagalog (PDF)

Pagkalkula sa Mga Halagang Karaniwang Sinisingil - Tagalog (PDF)

Mga Alituntunin sa Kahirapan ayon sa Pederal - Tagalog (PDF)

Buod ng Tulong Pinansyal ng Pasyente - Tagalog (PDF)

APLIKASYON SA TULONG PINANSYAL - Tagalog (PDF)

Patakaran sa Paniningil at Pangongolekta - Tagalog (PDF)

Forms - Urdu

مالیاتی اعانت کی پالیسی - Urdu (PDF)

شہادتی اشیاء A عام طور پر بل کردہ رقم کا حساب - Urdu (PDF)

شہادتی اشیاء B غربت کے وفاقی رہنما خطوط - Urdu (PDF)

مالیاتی اعانت کا خالصہ برائے مریض - Urdu (PDF)

مالیاتی معلومات فارم / مالیاتی اعانت کی درخواست - Urdu (PDF)

بلنگ اور وصولی کی پالیسی - Urdu (PDF)

Forms - Vietnamese

Chính Sách Hỗ Trợ Tài Chính - Vietnamese (PDF)

Phụ Lục A - Tính Toán Các Khoản Thường Phải Trả - Vietnamese (PDF)

Phụ Lục B – Quy Định Mức Nghèo Liên Bang - Vietnamese (PDF)

Tóm Tắt Hỗ Trợ Tài Chính Cho Bệnh Nhân - Vietnamese (PDF)

ĐƠN ĐĂNG KÝ HỖ TRỢ TÀI CHÍNH - Vietnamese (PDF)

Chính Sách Thanh Toán và Thu Nợ - Vietnamese (PDF)